为深入贯彻落实《 关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12 号）、《关于印发全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）实施方案的通知》（皖卫医秘〔2023〕64 号），根据《关于印发安徽省医疗质量提升攻坚年行动方案的通知》（皖卫医秘〔2024〕37 号），扎实推进全面提升医疗质量行动，现就开展医疗质量提升攻坚年行动（以下简称“攻坚行动”），制定如下方案。

        一、工作目标

             在我院开展为期 一年的“攻坚行动”。通过开展“攻坚行动”，实现强化医务人员的质量安全意识，强化责任人的履职担当，强化突出问题的查摆整改，强化医疗质量安全核心制度的落实落细，实现医疗质量安全主要指标明显改善。

       二、组织领导

             组 长：何向阳、应国平

            副组长：冯孝志、童燕燕成 员：童绪军、王翠琴、钟华青、程立新、汪爱晶、段 峻、章杨洋、胡立群、郑圣保、江建平、杨旭光、吴波、吴 勇、杨 刚、江世祥、胡入虎、胡爱萍、许啟伍、胡飞、查会芳、陈 亮、甘结友、刘 勇、张莹、王静静、杨燕、王慧娟、余张华、张 健、汪 静、刘晓东、刘巨方、周美文、陈志锋、杜荣龙、钱才友下设医疗质量提升办公室，地点设在医务处。

       三、主要内容

    （一）核心制度落实查摆整改专项行动

      1.制定《铜陵市立医院医疗质量与安全管理条例》（附件1），根据条例严抓落实及考核。

      2.针对我院在医疗质量安全18项核心制度落实中的薄弱环节和突出问题，进一步细化制度内容和工作要求，提出相应的具体举措（见附件 2）。逐一对照检查在核心制度落实中存在的问题，并制定问题清单和整改措施，确保整改到位。

   （二）管理制度“查缺补漏”专项行动

      1.规范院科两级医疗质量管理制度。党委书记、院长为医疗质量管理第一责任人，参加每月召开的医疗质量管理委员会专题会议。科室主要负责人为科室医疗质量管理第一责任人。根据科室医疗质量管理目标，明确科室质控小组具体职责，指定专人负责日常具体工作。定期总结、内部编发医疗质量（不良事件）和医疗纠纷典型案例。

      2.建立医疗质量管理奖惩制度。针对医疗质量安全核心制度执行情况，制定奖惩措施，具体包括但不限于绩效分配、评先评优、职称晋升、岗位晋级等，以及批评教育、降级或取消相应的手术级别和具体手术权限，限制或取消处方权、党纪政纪处分、开除或解除合同，构成犯罪的移交司法机关处理等。奖惩范围包括科室及科室主要负责人、治疗组组长、当事人等。

  （三）典型病例“复盘”专项行动

      1.死亡病例和非医嘱离院病例提级管理。医务处对死亡和非医嘱离院病例进行汇总分析，对围手术期死亡、低风险死亡及相关非医嘱离院病例要组织院级讨论。讨论结果要在每月召开的医院医疗质量管理委员会会议上通报。2.组织医疗纠纷典型案例讨论。每月对涉及医疗质量安全的医疗纠纷案例组织院级讨论。每季度进行医疗纠纷案例总结分析，发现共性问题，举一反三整改。3.开展特殊病例专项检查。每季度开展专项检查，重点针对住院超出 30 天（精神、康复类等除外）、超常规使用高值耗材或高费用药品、超过 4个以上的手术/操作编码等特殊病例。（四）强化手术医疗质量安全管理专项行动1.开展手术安全教育。医务处每年开展1次手术（含操作）科室的科室（病区）负责人、治疗组组长、护士长手术安全管理培训，以及分析典型案例。每季度开展1 次手术（含操作） 科室中级及以上医护人员手术安全管理培训，重在剖析共性问题。要求科室每月至少开展1次全员手术安全管理培训，重在术前、术中、术后手术安全制度教育。                    2.开展手术安全质控检查。医务处每月至少开展1次手术质量安全质控检查，由党委书记、院长亲自组织并参加现场督查。制发问题清单，整改形成闭环。

      3.开展非计划再次手术点评。将非计划再次手术纳入不良事件管理，科室及时向医务处备案。科主任主持术前讨论，再次手术由上一级医师实施，必要时由医务处协调手术医师，急诊非计划再次手术在术后进行讨论。医务处每季度召开 1次全院手术质量点评会，由分管院长主持。点评结果纳入质控考核，并与医师手术授权挂钩。

    （五）提升病历内涵质量专项行动

        1.加强科室病历质控管理。临床科主任每月组织本科室病历质量的自查，并对本科室病历质量内涵负责。规范电子文书签名，科室质控员每周梳理自查电子病历“复制粘贴”问题以及上级医师对实习医务人员、规培医务人员记录病历的审阅、修改和签字确认情况。

       2.建立问题病历通报反馈机制。医务处与病案室抽查当月运行病历和归档病案总数的 5%。抽查结果全院通报。3.建立病历内涵质量惩处机制。对督查中发现的丙级病历及时通报，纳入个人专业技术档案，按照绩效管理办法扣除相应绩效。

      四、组织实施

   （一）明确范围时间。开展为期一年（2024年5月至2025年4 月）的“攻坚行动”。

   （二）明确检查方式。建立院科二级医疗质量安全检查体系。

       1.科室自查。各科室要对照行动内容和要求，认真梳理本科室存在的问题，逐条制定详细的整改措施，明确责任人和整改时限，每月15日前将问题和整改清单上报医务处。

      2.医院检查。医疗质量管理委员会每月开展1次院级自查纠， 按照方案要求，追溯查找诊疗行为中存在的主要医疗质量安全问题，下发整改通知书，督导科室完成整改任务，并持续改进形成闭环管理。

     五、工作要求

   （一）压实工作责任。医务处负责研究部署各专项行动的组织实施，扎实开展常态化自查自纠及问题整改。

   （二）强化活动推进。医院召开专题会议，部署推进专项行动。组织开展专项督查，通报问题，督促整改。树立正面典型，表彰医疗质量管理表现突出的科室和个人。开展系列宣传活动，营造良好氛围。

   （三）落实责任追究。建立健全追责问责机制，坚持“谁主管谁负责”。制定落实医疗质量管理奖惩制度。对严重违反医疗质量安全核心制度、发生医疗事故、多次发生同类不良事件的科室和科室主要负责人、当事人按照奖惩细则从严处罚；对因不认真履行职责、徇私包庇，造成重大负面影响的有关科室及个人依法依规严肃查处。