第一章 总  则

   一、为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度（18项）》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等相关规定，现结合医院实际情况，制定《铜陵市立医院医疗质量与安全管理条例》。

   二、本条例适用于医院医、药、护、技等各类医务人员。

   三、医疗质量管理实行院、科两级责任制，党委书记、院长为医院医疗质量管理第一负责人，科室负责人为各科室医疗质量管理第一负责人，成立科室质量与安全管理小组，组长由科室负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

   四、科室质量与安全管理小组具体职责如下：

  （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规及规章制度，重点落实抓好《医疗质量安全核心制度（18项）》，保障医疗安全。

  （二）制定本科室年度质量与安全管理工作计划及医疗质量控制指标，组织科室按计划开展医疗质量管理与控制工作。

  （三）每月对本科室医疗质量进行分析，对本科室医疗质量与安全管理的薄弱环节提出整改措施并组织实施和评估，持续改进。

  （四）对本科室医务人员进行医疗质量、医疗安全相关法律、法规、规章制度、技术规范、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

  （五）按照《医疗质量与安全管理小组工作制度》和《科室医疗质量管理工作簿》相关要求，及时在《科室医疗质量管理工作簿》记录科室质量与安全管理工作计划及医疗质量控制指标、科室质控小组对本科室医疗质量与安全检查情况、改进措施及改进结果；病历质量检查结果；核心制度执行情况；疾病诊疗规范、技术操作规范、质量控制标准等知识培训和对相关控制指标进行分析总结和整改措施、整改结果等内容。医务处每月对《科室医疗质量管理工作簿》进行检查。

  （六）按照医院及上级行政部门要求报送本科室医疗质量与安全管理相关资料。

   五、各科室应加强医务人员职业道德教育，坚持以“患者为中心”，保障“患者安全为目标”，规范诊疗行为，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

   六、各科室医务人员应遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守《医疗质量安全核心制度（18项）》，保障医疗安全，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第二章 分  则

  第一条 执行首诊负责制。不得以任何借口推诿病人、拖延救治。违者一经查实：第一次扣发责任人当月50％绩效奖金，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年，扣发责任人当月绩效奖金；第三次调离临床岗位，停处方权三个月至半年，扣发责任人三个月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第二条 执行急危重症患者抢救制度。不得以任何借口延误或拒绝抢救急危重症患者。违者一经查实，第一次扣发责任人当月50％绩效奖金，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年，扣发责任人当月绩效奖金；第三次调离临床岗位，停处方权三个月至半年，扣发责任人三个月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第三条 落实急诊患者优先住院原则。不得以任何借口拒绝收治急危重症患者。违者一经查实，当事人调离临床岗位三个月，扣发当月绩效奖金，科室负责人和亚专科（病区）主任扣发当月管理绩效。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第四条 执行值班和交接班制度。不得擅自离岗、脱岗。违者一经查实，第一次扣发责任人当月50％绩效奖金，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年，扣发责任人当月绩效奖金；第三次调离临床岗位，停处方权三个月至半年，扣发责任人三个月绩效奖金。引发投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第五条 执行临床诊疗常规和技术操作规范。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年，扣发责任人当月绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第六条 执行查对制度。在标本采集、给药、输血、手术、检查、操作等各类诊疗活动前完成查对。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50％绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第七条 执行手术标识制度。术前由有资质的医师核对患者信息后，用不褪色记号笔标记手术部位。违者一经查实，给予批评教育并扣发科室绩效奖金1000元。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

第八条 执行手术安全核查制度。在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前均需由有资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士按照手术安全核查表的内容共同参与核查，并签字确认。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50％绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第九条 不准出具虚假病历、检查报告、疾病诊断书、健康证明书、出生证明书、死亡证明书等医学证明材料。违者一经查实，暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月；情节严重的，暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分，构成犯罪的移交司法机关处理。

  第十条 执行病历管理制度，杜绝出现丙级病历。丙级病历参照以下规定进行处罚。

  （一）病历质量检查中第一次出现丙级病历，扣发相关治疗组组长和当事医师当月1000绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月500绩效奖金，并进行院内通报。

  （二）病历质量检查中同一治疗组两次及以上出现丙级病历，扣发相关治疗组组长和当事医师当月2000绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月1000绩效奖金，并进行院内通报；取消当事科室当年参评先进科室的资格，亚专科（病区）主任、治疗组组长和当事医师该年度考核不得评为优秀。

  （三）在上级主管部门或第三方检查中出现丙级病历，扣发相关治疗组组长和当事医师3000绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任2000绩效奖金；取消当事科室当年参评先进科室的资格，科室负责人、亚专科（病区）主任、治疗组组长和当事医师该年度考核不得评为优秀。

  第十一条 执行死亡病例讨论制度。凡死亡病例（含入院后24小时内死亡的病例），应在死亡后1周内严格按规定进行死亡病例讨论。特殊情况下应及时讨论，尸检病例在尸检报告出具后1周内须再次讨论。各种死亡病例讨论资料应全部记入《死亡病例讨论记录本》中。违者一经查实，给予批评教育并扣发治疗组相关责任人当月500元绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第十二条 执行疑难病例讨论制度。各科病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，每月不少于两次。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；情节严重的，给予批评教育并扣发治疗组相关责任人当月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第十三条 执行术前病例讨论制度。违者一经查实，情节较轻的（内容缺陷或错误），在当月医疗质量考核中扣除相应分数；情节严重的（缺术前讨论），给予批评教育并扣发治疗组相关责任人当月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第十四条 执行三级查房制度。住院患者实行科室负责人领导下的住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；情节严重的，给予批评教育并扣发治疗组相关责任人当月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第十五条 执行危急值报告制度。医技科室发现危急值未及时通知临床科室或临床科室接收到危急值后未按规范流程处置，在当月医疗质量考核中扣除相应分数。情节严重的，给予批评教育并扣发医技科室或临床科室相关责任人当月绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果根据相关规定予以追究。

  第十六条 严格遵守依法执业，医务人员不得超执业类别、执业范围、执业地点执业。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月，延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第十七条 执行手术分级管理制度，各级医师不得越级开展手术（急诊手术除外），不得随意填写术者姓名。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50％绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第十八条 执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得越级开具抗菌药物医嘱。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50％绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第十九条 执行院区内会诊制度。申请科室应严格把握会诊指征，会诊单上应有初步诊断、病情介绍、会诊目的、必要的检查结果和要求。被邀请会诊的医师在接到普通会诊申请后24小时内，急会诊（术中会诊）申请10分钟内到申请会诊科室诊查病人，及时将诊查结果、诊断及处理意见详细记录在会诊单上并完成签名。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；情节严重的，给予批评教育并扣发相关责任人当月50％绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。严格执行四级手术术前多学科会诊制度，违者一例扣罚科室绩效奖金500元。

  第二十条 不准擅自外出会诊。参照《院外会诊管理规定》进行管理，外出会诊者需至医务处办理会诊手续（医院托管医院和省级区域（专科）医疗中心共建医院除外）。违者一经查实，按脱岗处理，给予批评教育，扣发责任人当月绩效奖金，并进行院内通报；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月，延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第二十一条 不准携带医院的器械、设备和耗材外出会诊，特殊情况需经医务处及分管院长批准。违者一经查实，责令责任人补缴所带器械、设备和耗材价值等额费用，扣发责任人器械、设备检查费用及耗材价值三倍至五倍绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第二十二条 不准泄露患者隐私。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月。情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。对患者造成损害的，应当承担侵权责任。

  第二十三条 执行知情同意制度。对于手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等需经患者或被授权人同意方可进行的医疗活动，必须进行书面告知，签署知情同意书。违者一经查实，一例扣发科室负责人、亚专科（病区）主任和治疗组组长当月500元绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第二十四条 不准随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁病历。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，扣发责任人当月绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。对患者造成损害的，应当承担侵权责任。

  第二十五条 执行处方管理办法，合理使用药品，不得开具处方牟取私利。不合理用药按照以下规定进行处罚。

  （一）处方点评中第一次出现用药不合理率≥30%，院纪委办公室监察处对涉及药品的生产企业和配送企业分别给予书面警告和提醒谈话；医务处对涉及的亚专科（病区）主任、治疗组组长、当事医师给予书面警告和提醒谈话。

  （二）处方点评中第二次出现用药不合理率≥30%，对涉及的科室限量使用该药品（限量至近三个月月平均使用量的三分之一），限量期限不少于六个月，同时扣发相关治疗组组长和当事医师当月绩效奖金，并进行院内通报。

  （三）处方点评中第三次出现用药不合理率≥30%，对涉及科室的该药品进行“暂停使用”处理，暂停期限不少于六个月，同时扣发亚专科（病区）主任当月绩效奖金，扣发治疗组组长和当事医师季度绩效奖金，并进行院内通报。

  （四）处方点评中对于同种药品连续3次用药不合理率≥30%，对涉及的科室取消当年参评先进科室的资格，科室负责人、亚专科（病区）主任、治疗组组长和当事医师该年度考核不得评为优秀；处方点评中对于两种药品连续3次用药不合理率≥30%，当事医师延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年。

  第二十六条 执行临床用血管理规定。严格掌握临床输血适应征，遵守临床用血审核制度，在输血治疗前签署临床输血治疗同意书，完成输血前检查和输血病程记录。违者一经查实，扣发当事医师当月50％绩效奖金，扣发科室负责人、亚专科（病区）主任和治疗组组长当月10%绩效奖金。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据相关规定追究相应责任。

  第二十七条 执行新技术新项目准入制度。新技术新项目开展前，需提交申请，并通过医院专家技术委员会批准后方可开展。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。新技术新项目准入后，未按备案技术内容开展或发生不良事件后未及时上报者，一经查实，给予终止项目处理。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果根据相关规定予以追究。

  第二十八条 不准瞒报、漏报医疗安全（不良）事件。违者根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20%绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50%绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

  第二十九条 执行传染病上报制度，不得漏报迟报各类传染病。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数。瞒报、漏报传染病，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

  第三十条 严格患者安全目标管理。违者一经查实，情节较轻者给予批评教育，扣发责任人当月50％绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月20%绩效奖金；情节较重者暂停责任人医疗执业活动六个月至十二个月，扣发责任人当月绩效奖金，扣发科室负责人和亚专科（病区）主任当月50%绩效奖金；情节严重者依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分直至开除或解除合同。

 第三十一条 建立院级医疗质量安全管理奖惩制度，根据医疗质量考核结果进行奖惩。

 （一）临床科室：

  1.月医疗质量考核综合评分排名后三位的科室或存在丙级病历的科室，医务处对该科室下发《督查通知书》，由科室负责人审核后反馈给医务处存档。

  2.月医疗质量考核综合评分排名后三位的科室，医院将扣发末位科室负责人当月管理绩效，扣发倒数第二位科室负责人当月50%管理绩效，扣发倒数第三位科室负责人当月25%管理绩效。

  3.一年内有三次及以上月医疗质量考核综合评分排名后三位的科室，科室当年不得评为先进科室，科室负责人、住院总当年不得评为先进个人，并扣发科室负责人三个月管理绩效。

 （二）医技科室：

  1.月医疗质量考核综合评分排名后三位，医务处对该科室下发《督查通知书》，由科室负责人审核后反馈给医务处存档，并扣发末位科室负责人当月管理绩效，扣发倒数第二位科室负责人当月50%管理绩效，扣发倒数第三位科室负责人当月25%管理绩效。

  2.一年内有三次及以上月医疗质量考核综合评分排名后三位的科室，科室当年不得评为先进科室，科室负责人、科秘书及住院总医师当年不得评为先进个人，并扣发科室负责人三个月管理绩效。

 第三章  附则

  一、科室负责人为科室医疗质量安全管理的第一责任人，如本科室人员发生违反本规定造成严重后果时，视情节轻重对科室负责人处以警示谈话、全院通报批评、取消科室和个人年度评先评优资格直至撤销科室负责人职务。

  二、违反规定被停职待岗或暂停医疗执业活动者，停职期间由医院安排学习或一般性工作，停职期间扣发绩效奖金。个人受到行政警告以上处分（含行政警告）的，年度考核定为不合格等次。

  三、全年医疗质量考核综合评分排名前三位的临床科室和前一位的医技科室，分别给予医疗质量考核单元10000元及科室负责人3000元奖励，并作为科室/亚专科当年评先评优的重要指标。

  四、违反本规定的退休返聘人员，除按照本规定相关条款处理外，立即解除返聘合同。

  五、以上违反“医疗质量与安全管理条例”行为的计算周期均为一个年度。

  六、本管理规定自印发之日起实施，由医务处负责解释。

  七、医疗质量考核综合评分细则见附件。