为全面推进我院内部控制建设，推动我院全面贯彻落实《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会﹝2012﹞21号）、《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（财会﹝2017﹞1 号）、《关于加强公立医院运营管理的指导意见）》（国卫财务发﹝2020﹞27 号）、《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发﹝2020﹞31 号）等制度办法，根据财政部、国家健康委、国家医保局、国家中医药局《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会﹝2023﹞31 号）要求，结合我院实际，特制定本方案。

       一、指导思想

        以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大及二十届一中全会、二中全会和二十届中央纪委二次全会精神，坚持以人民健康为中心，全面规范医院经济活动及相关业务活动，建立健全科学有效的内部制约机制和监督体系，持续优化医院内部控制环境，有效防控管理医院内部运营风险，全面推进我院内部控制体系建设，不断提高医院内部管理水平，为推动医院高质量发展提供有力支撑。

       二、总体目标 

      以全面执行《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》为抓手，以规范经济和业务活动有序运行为主线，突出规范重点领域关键岗位经济和业务活动运行流程，并逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行。建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部控制体系，保证医院各项业务活动合法合规，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。

      三、实施范围 

      全院各单位、各部门（科室）

      四、组织领导 

  （一）成立医院内部控制工作领导小组

         组 长：何向阳、应国平 

         副组长：许文珍、童燕燕、冯孝志

        成 员：徐 洁、童胜好、李爱民、何军、马雷、梅俏、杨永燚、侯银娟、孔 菁、李海燕、童绪军、王翠琴、王菡、钟华青、何文武、李忠平、饶 磊、黄志刚、张家宏、赵大华、汪 鹏 

       领导小组职责：对内部控制体系的建设工作进行总体筹划、组织、领导和推进，对内控工作中的重大事项进行决策，分阶段对内控体系建设成果进行验收和检验，确保内控体系有效运行。        领导小组下设办公室。 

       主 任：许文珍（兼） 

       成 员：徐 洁、童胜好、何军、李爱民、马雷、刘群胜、程 嘉、王 蓉 领导小组办公室职责：落实医院内控管理领导小组决策部署，负责医院内控管理常态化督导、检查、考核等工作，负责医院内控管理工作统筹协调，负责内控管理工作总结和经验推广。 

    （二）设置各科室内控管理岗和内控管理联络员内控管理岗由各科室负责人担任，主要负责联络内部控制工作领导小组及本科室的具体内控管理工作，完成本科室（部门）内控职责和内部控制制度、业务流程建设，内控合规自查建议，内控管理隐患和风险事件处理。内控管理联络员由各科室确定一名员工担任，主要负责配合科室负责人做好本科室（部门）内部控制工作有关工作。

      五、主要任务

  （一）管理层面 

     1.明确医院内部控制责任主体。发挥党委在内部控制建设中的领导作用，明确院党政主要负责人为内控建设和实施的第一责任人，院党政领导班子其他成员为各自分管领域内部建设与实施负责人，将内控工作纳入党政领导班子年度履职清单。医院各部门是本部门内控工作责任主体，部门负责人对本部门内控工作有效性负责。（牵头部门：财务科、办公室）

       2.建立内部控制风险评估报告制度。根据内部控制目标，每年组织一次风险评估，加强对资金规模较大、廉政风险较高、业务模式较新、影响医院可持续发展等重点领域的风险评估；明确风险点，开展内部控制风险评估，制定内部控制评价方案并实施，定期形成风险评估报告；提升医院风险应对能力，综 合运用风险应对策略，实现对风险有效控制。（牵头部门：审计科）

      3.建立廉政风险防控机制。开展内部权力运行监控，建立重点岗位和关键环节廉政风险收集和评估制度。（牵头部门：监察室） 

     4.建立决策权、执行权和监督权既相互制约又相互协调的权力运行机制。建立健全议事决策机制，确保决策科学、执行坚决、监督有力；“三重一大”事项严格履行集体决策程序，建立权力运行监督和考核机制，定期监督决策权、执行权行使情况。实行内部控制关键岗位轮岗制度，不具备轮岗条件的实行专项审计。（牵头部门：党办、监察室、审计科、组织宣传部）

     5.强化医院内部控制文化建设。定期组织领导班子及干部职工学习内控管理知识，组织开展内部控制培训，提高内控人员专业技能和综合素质；强化全员风险意识和内部控制理念，营造人人参与内部控制的良好氛围。（牵头部门：办公室、财务科、组织宣传部） 

    6.建立内部控制的监督与评价机制。完善内部控制监督的联动机制，将内部控制建立及实施情况与审计科、纪检监察室等其他内部监督机制有效联动。建立健全内部控制评价办法，定期对内部控制体系建立与实施情况进行自我评价，科学评价内部控制的有效性，及时、完整、准确报送内部控制报告，加强内部控制报告审核工作，提高内部控制报告质量。（牵头部门：审计科、监察室） 

  （二）业务层面 

      1.加强预算业务内控管理。建立健全预算管理制度，明确预算管理委员会、预算归口管理部门和预算执行部门的职责；建立预算编制、审核、执行、调整、分析、考核工作流程，加强预算编制审批下达执行等环节的管控；建立预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用的全过程预算绩效管理体制；强化预算刚性约束，建立预算执行、分析和改进机制，加强预算调整审批控制，坚持“无预算不开支，有预算不超支”的原则。（责任部门：财务科）

     2.加强收支业务内控管理。建立健全收入、支出管理制度，收入、支出业务实行归口管理；合理设置收入支出业务关键岗位，规范收入管理、票据管理支出管理业务流程；依法组织各类收入，规范各类支出审批流程，严格支出管理。（责任部门：财务科）

     3.加强采购内控管理。建立健全采购管理制度，采购业务实行归口管理，明确各类采购业务的审批权限；建立采购、资产、医务、财务、纪检监督等部门相互制约机制，合理设置采购业务关键岗位，明确岗位职责权限；严格遵守采购及药品、耗材和医疗设备等集中采购规定。（责任部门：招标办、物资采供中心、医学装备科、药学部、信息中心、监察室、审计科等） 

     4.加强资产内控管理。建立健全资产管理制度，实行资产归口管理，明确归口管理部门和职责；合理设置各类资产管理业务关键岗位，明确岗位职责及权限；加强流动资产管理，加强房屋、设备、无形资产等非流动资产管理。（责任部门：财务科、医学装备科、总务科（基建办）、药学部）

      5.加强基本建设项目内控管理。建立健全基建业务管理制度，建立项目议事决策、工作审核、考核监督机制；合理设置建设项目管理岗位，优化建设工程的立项、设计、概预算、招标、建设和竣工决算的工作流程、业务规范，建立沟通配合机制；强化工程全过程管理，资金支付控制、竣工决算办理。（责任部门：基建办、财务科） 

     6.加强合同业务内控管理。建立健全合同管理制度，建立合同业务决策机制、工作机制、审核机制、监督机制，明确合同归口管理部门及其职责权限；合理设置合同管理岗位，优化合同管理工作流程、业务规范，实现合同管理与预算管理、收支管理、采购管理相结合。（责任部门：运营管理部、财务科、物资采供中心、医学装备科、总务科（基建办）、信息中心等）

      7.加强医疗业务内部控制。建立健全诊疗业务和诊疗活动管理制度，实行医疗归口管理；优化医联体管理，完善互联网医院诊疗管理；严格依法执业，建立依法执业自查工作制度，在卫生主管部门批准的范围内开展诊疗活动，诊疗项目收费符合物价、医保部门政策；合理设置诊疗项目管理岗位，明确岗位职责权限；加强对临床科室业务活动的监督检查，严控不合理诊疗、不合理检查、不合理用药；设置行风管理岗位，建立与纪检部门联动机制，定期检查临床科室在药品、耗材、设备引进过程中的行为规范。（责任部门：医务处、医保科、监察室等） 

      8.加强医保业务内部控制。规范使用医保基金，严格落实医保政策，加强医保管理促进临床合理诊疗，完善医保基金使用管理，定期开展医保基金使用情况自查。（责任部门：医保科）

     9.加强科教业务内部控制。建立健全科研教学业务管理制度，明确科研教学业务归口管理部门及其职责权限，合理设置科教业务管理岗位，明确岗位职责权限，优化科教业务工作流程、工作规范，规范教学、科研经费管理。（责任部门：科教科） 

    10.加强生物安全管理。规范生物医学新技术临床研究管理，强化生物实验室安全风险管控，健全生物安全管理制度，筑牢生物安全防线。（责任部门：医务处、检验科）

   11.加强信息化建设内部控制

     （1）建立健全信息化建设管理制度，合理设置信息系统建设管理岗位明确职责权限，建立信息数据质量管理制度，落实“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化、信息智能化”要求；（责任部门：信息中心、医务处、护理部）

    （2）将内部控制关键管控点嵌入信息系统；（责任部门：信息中心、财务科、运营管理部、基建办）  

    （3）加强医院信息平台化、集成化建设，保障信息系统互联互通、信息共享，实现医院各类经济活动及相关业务活动的资金流、实物流、信息流、数据流有效匹配和顺畅衔接；（责任部门：信息中心、财务科） 

   （4）加强内部控制信息系统的安全管理，强化账户授权管控要求，建立数据分类分级保护制度，保障网络信息的存储安全以及数据产生、传输和使用过程中安全，防止患者隐私和个人信息泄露。（责任部门：信息中心）

      六、工作机制 

       按职能职责开展内控工作，医院内控管理牵头部门组织相关科室制定医院内控管理工作细则，明确培训机制、沟通反馈机制、汇报机制、专题问题解决机制、监督机制等。

     七、工作要求 

   （一）高度重视，加强组织领导。要充分认识贯彻实施内部控制的重要意义，并将其作为当前及今后一项重要的基础性、常态化工作来抓，精心组织落实，逐步建立规范内部控制体系。             （二）细化职责，落实工作责任。院党政主要负责人为内控建设和实施的第一责任人，各部门（科室）负责人作为内控规范实施的负责人。各级管理者要切实担负起领导责任和部门责任，积极组织推动内控规范实施，细化职责，任务到岗、责任到人。 

   （三）积极落实，强化督导检查。要按照《关于进一步加 强公立医院内部控制建设的指导意见》总体要求，认真抓好内部控制建设，确保制度健全、执行有力、监督到位，确保不相容岗位职责分离和授权审批；加强内部控制建设与实施情况的监督检查，针对检查出的问题积极整改补齐内部控制漏洞，加强与审计、监察等部门的沟通协调和信息共享，形成监督合力。

   （四）统筹协调，做到齐抓共管。各部门（科室）要按照统一部署，主动开展工作，加强沟通、相互协调、密切配合，做到齐抓共管，全面提升风险防控和内部管理水平。